Erste Testung - FormSlim

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Hauptsymptom 1 *

Stärke Hauptsymptom 1 *

1 = sehr schwach <–> 10 = sehr stark

Wie lange besteht dieses Symptom schon / Hast Du eine Vermutung woher es kommt? *

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Hauptsymptom 2

Stärke Hauptsymptom 2

1 = sehr schwach <–> 10 = sehr stark

Wie lange besteht dieses Symptom schon / Hast Du eine Vermutung woher es kommt?

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Hauptsymptom 3

Stärke Hauptsymptom 3

1 = sehr schwach <–> 10 = sehr stark

Wie lange besteht dieses Symptom schon / Hast Du eine Vermutung woher es kommt?

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Hauptsymptom 4

Stärke Hauptsymptom 4

1 = sehr schwach <–> 10 = sehr stark

Wie lange besteht dieses Symptom schon / Hast Du eine Vermutung woher es kommt?

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Hauptsymptom 5

Stärke Hauptsymptom 5

1 = sehr schwach <–> 10 = sehr stark

Wie lange besteht dieses Symptom schon / Hast Du eine Vermutung woher es kommt?

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Hast du sog. Grunderkrankungen? (Diabetes, Bluthochdruck, Schilddrüsenprobleme usw.) *

Ja
Nein

Welche? Wie lange bereits? Merkst Du etwas davon? *

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Gab es in deinem Leben Operationen? *

Ja
Nein

Welche? *

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Hattest du eine oder mehrere Corona Infektion(en)? *

Ja
Nein

Wie oft hattest du Corona? Musstest du deswegen ins Krankenhaus? Hat sich dadurch eine Vorerkrankung verschlimmert? Wenn ja, welche? *

Bist du gegen Corona geimpft? *

Ja
Nein

Wie oft wurdest du geimpft? Musstest du danach ins Krankenhaus? Hat sich dadurch eine Vorerkrankung verschlimmert? Wenn ja, welche? *

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Gibt es bei Dir bekannte Allergien / Unverträglichkeiten? *

Ja
Nein

Welche? *

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Nimmst Du dauerhaft Medikamente? *

Ja
Nein

Medikament 1: Wie heißt das Medikament? In welcher Dosierung musst du es nehmen? Und wogegen soll es wirken? *

Medikament 2: Wie heißt das Medikament? In welcher Dosierung musst du es nehmen? Und wogegen soll es wirken?

Medikament 3: Wie heißt das Medikament? In welcher Dosierung musst du es nehmen? Und wogegen soll es wirken?

lange kommt? welcher

Medikament 4: Wie heißt das Medikament? In welcher Dosierung musst du es nehmen? Und wogegen soll es wirken?

Medikament 5: Wie heißt das Medikament? In welcher Dosierung musst du es nehmen? Und wogegen soll es wirken?

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Gibt es Auffälligkeiten bei der Verdauung *

Ja
Nein

Welche Auffälligkeiten nimmst du wahr? *

Wie bewertest du die Qualität deiner Verdauung (0=sehr schlecht, 10=optimal)

Selected Value: 0

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Gibt es Auffälligkeiten beim Schlaf *

Ja
Nein

Welche Auffälligkeiten nimmst du wahr? *

Wie bewertest du die Qualität deines Schlafs (0=sehr schlecht, 10=optimal)

Ausgewählt: 0

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Hast du noch tote Zähne im Mund? *

Ja
Nein

Hast du noch Entzündungen im Mund oder weitere Zahnprobleme *

Ja
Nein

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Besitzt du eine Osmose-Anlage? *

Ja
Nein

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Besitzt du eine NanoCampo Matte? *

Ja
Nein

Ich möchte folgendes Thema (bitte nur eins angeben) mit der NanoCampo-Matte besonders unterstützen *

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Hast du bereits einen FormSlim-Therapeuten oder FormSlim-Stoffwechselberater, der dich betreut? *

Ja
Nein

Name Therapeuten *

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Wie bist du auf uns gestossen? *

Über den Sender QS24
Über den youtube-kanal: selbergesundwerden
Über google suche
Über eine persönliche Empfehung

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